予約を頂きありがとうございます。
※ 申し訳ございませんが、ただいま、16歳以上の新規患者さまは受付けておりません。
土曜日は再診のみとなっております。

① 予約専用フォームに必要事項を記入の上送信してください。
② 当院から患者様に連絡致します。簡単な問診も踏まえて、予約の日程を決めさせてもらいます。

初診時の診察の流れをなるべくスムーズに行うために、このような形式にしています。
ご理解ご協力宜しくお願い致します。

予約専用フォーム

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    (必須)    		 昭和平成令和　 年 月 日
    年　齢
    (必須)    		 才(15歳以下)
    性　別
    (必須)    		 男女
    電話番号
    (必須)    		 　（繋がりやすい番号をお願い致します。例：073-111-1111）
    保険の種類
    (必須)    		 国民健康保険社会保険(本人)社会保険(家族)

    　施設入所にチェックをした方は施設名をご記入ください。
    紹介状
    (必須)    		 ありなし

    　ありにチェックをした方は病院名をご記入ください。
    備　考

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    上記内容にて送信しますがよろしいですか？（必須）
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