予約を頂きありがとうございます。
※ 申し訳ございませんが、ただいま、16歳以上の新規患者さまは受付けておりません。
土曜日は再診のみとなっております。

① 予約専用フォームに必要事項を記入の上送信してください。
当院から患者様に連絡致します。簡単な問診も踏まえて、予約の日程を決めさせてもらいます。

初診時の診察の流れをなるべくスムーズに行うために、このような形式にしています。
ご理解ご協力宜しくお願い致します。

予約専用フォーム

    氏 名
    (必須)
    生年月日
    (必須)
    昭和平成令和 
    年 齢
    (必須)
    才(15歳以下)
    性 別
    (必須)
    電話番号
    (必須)
     (繋がりやすい番号をお願い致します。例:073-111-1111)
    保険の種類
    (必須)
    国民健康保険社会保険(本人)社会保険(家族)

     施設入所にチェックをした方は施設名をご記入ください。

    紹介状
    (必須)
    ありなし

     ありにチェックをした方は病院名をご記入ください。

    備 考

    確認画面は表示されません。
    上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須)
    はい

    お問い合わせ・予約申込いただきました内容は、当診療所の掲げる個人情報保護方針に沿って管理し、患者さまの同意なく第三者に開示・提供することはございません。

    詳細につきましては、当サイトの「プライバシーポリシー」をご参照ください。