予約を頂きありがとうございます。
※ 申し訳ございませんが、ただいま、18歳以上の新規患者さまは受付けておりません。
土曜日は再診のみとなっております。

① 予約専用フォームに必要事項を記入の上送信してください。
当院から患者様に連絡致します。簡単な問診も踏まえて、予約の日程を決めさせてもらいます。

初診時の診察の流れをなるべくスムーズに行うために、このような形式にしています。
ご理解ご協力宜しくお願い致します。

予約専用フォーム

氏 名
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生年月日
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昭和平成 
年 齢
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才(17歳以下)
性 別
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電話番号
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 (繋がりやすい番号をお願い致します。例:073-111-1111)
保険の種類
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国民健康保険社会保険(本人)社会保険(家族)重度心身障害児者ひとり親施設入所

 施設入所にチェックをした方は施設名をご記入ください。

紹介状
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ありなし

 ありにチェックをした方は病院名をご記入ください。

備 考

確認画面は表示されません。
上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須)
はい

お問い合わせ・予約申込いただきました内容は、当診療所の掲げる個人情報保護方針に沿って管理し、患者さまの同意なく第三者に開示・提供することはございません。

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